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ASR Formation
1, rue Saint Antoine
29270 CARHAIX
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inscription asrformation
Je m'inscris au stage qui aura lieu à l'adresse suivante :
ASR FORMATION CONCARNEAU
POLE NAUTIQUE QUAI DE LA CROIX 29900 CONCARNEAU
qui commence le :
30/05/2022
et se termine le
31/05/2022
Formulaire
Nom*
Nom de jeune fille
Prénom*
Date de Naissance*
jj/mm/aaaa
Lieu de naissance*
Adresse*
Code Postale*
Ville*
Téléphone*
Mail*
N° de permis
Lieu de délivrance
Permis délivré le
jj/mm/aaaa
Date d'obtention du permis
jj/mm/aaaa
Type de stage*
Cas 1: volontaire
Cas 2: obligatoire_48n
Cas 3: obligatoire_poursuite
Cas 4: obligatoire_peine
Mode de paiement*
Espèce
Chèque
CB
